يُميّز الدليل الوطني الصادر عام 2023 بين الملاريا البسيطة والشديدة، ويحدد لكل منهما مسارًا علاجيًا مختلفًا. لكن حالة طفل نُقل إلى مركز صحي في منطقة بامباو الغربية أعادت طرح تساؤلات بشأن تقييم شدة المرض ومدى الالتزام بالبروتوكول، ولاسيما عند علاج الأطفال.
بحسب إفادة والده، ظهرت على الطفل، البالغ سبع سنوات، أعراض مرضية، وأكد الفحص إصابته بالملاريا. ووصف له أحد العاملين الصحيين دواء "أرتي كويك" على ثلاث جرعات، تفصل بينها 24 ساعة. وبعد أن أعطاه والده الجرعة الأولى مساء ذلك اليوم، انخفضت حرارته مؤقتًا، قبل أن تسوء حالته قبيل فجر اليوم التالي. ونُقل الطفل عند منتصف النهار إلى طبيبة أطفال، التي وصفت حالته بالخطيرة وبدأت علاجه بالحقن، معتبرةً أن العلاج الفموي الذي تلقاه في البداية لم يكن ملائمًا لحالته السريرية.
التمييز بين الملاريا البسيطة والشديدة
تطرح الحالة سؤالًا عن دور نتيجة الفحص في تحديد العلاج، وعن أهمية تقييم شدة المرض قبل اختيار الخطة العلاجية. ويقدّم الدليل الوطني للتكفّل بالملاريا في جمهورية القمر المتحدة، الذي أعدّه البرنامج الوطني لمكافحة الملاريا في ديسمبر 2023، إطارًا واضحًا لهذا التقييم.
يميّز الدليل بين الملاريا البسيطة والملاريا الشديدة، إذ تختلف الأدوية وطريقة العلاج في كل حالة. وتُشخّص الملاريا البسيطة عند تأكيد الإصابة مخبريًا، سواء باختبار التشخيص السريع أو بالفحص المجهري، من دون وجود علامات خطورة. أما الملاريا الشديدة، فتُشخّص عند تأكيد الإصابة وظهور علامة واحدة أو أكثر على تأثر وظائف الأعضاء الحيوية. كما يؤخذ في الاعتبار عجز المريض عن تناول الأدوية عن طريق الفم على نحو سليم.
وتشمل علامات الإنذار الواردة في الدليل التشنجات المتكررة، واضطراب الوعي أو الغيبوبة، والشحوب الشديد، وصعوبة التنفس، والبول الداكن، والنزيف غير الطبيعي، وعدم القدرة على الجلوس أو المشي من دون مساعدة. ويؤكد الدليل ضرورة الانتباه إلى هذه العلامات لدى الأطفال.
"كورتيم" خيار أول للحالات البسيطة
لا تكفي نتيجة الفحص الإيجابية وحدها لاختيار العلاج؛ إذ ينبغي لمقدم الرعاية الصحية تقييم المريض والتحقق من وجود علامات خطورة. ويصف الدليل الملاريا بأنها حالة طبية طارئة تستدعي بدء العلاج بسرعة. وفي حالات الملاريا غير المعقدة الناجمة عن طفيلي المتصورة المنجلية، يوصي الدليل بعلاجات مركبة قائمة على الأرتيميسينين، تُعطى عن طريق الفم، ويورد تركيبتين دوائيتين: الأرتيميثير-لوميفانترين، المعروف تجاريًا باسم "كورتيم"، والأرتيميسينين-بيبراكين، المعروف باسم "أرتي كويك".
ويضع الجدول الملخص في الدليل "كورتيم" خيارًا أول، و"أرتي كويك" خيارًا ثانيًا لعلاج الملاريا البسيطة. ويُعطى "كورتيم" على مدى ثلاثة أيام، بجرعتين يوميًا؛ على أن تُعطى الجرعة الثانية في اليوم الأول بعد ثماني ساعات من الأولى، ثم توزّع جرعات اليومين الثاني والثالث بين الصباح والمساء. وتتحدد كمية الأقراص وفق وزن المريض.
أما "أرتي كويك"، فيورد الدليل إعطاءه مرة واحدة يوميًا لمدة ثلاثة أيام، بجرعة تتناسب مع العمر والوزن. وبحسب الجدول، يُعطى الأطفال بين السابعة والعاشرة قرصًا واحدًا يوميًا لمدة ثلاثة أيام. ويظل تقييم الحالة سريريًا شرطًا لاختيار العلاج الملائم.
الحقن في حالات الملاريا الشديدة
في حالات الملاريا الشديدة، يوصي الدليل بالأرتيسونات عن طريق الحقن خيارًا أول، وبالكينين عن طريق الحقن خيارًا ثانيًا، ولاسيما عند عدم توفر الأرتيسونات. ويُعطى العلاج مبدئيًا بالحقن مدة لا تقل عن 24 ساعة، ثم يُستكمل بعلاج مركب قائم على الأرتيميسينين لمدة ثلاثة أيام، عندما يصبح المريض قادرًا على تناول الأدوية عن طريق الفم والاحتفاظ بها.
ويحدد الدليل مواعيد جرعات الأرتيسونات: جرعة عند دخول المريض، تليها جرعتان بعد 12 ساعة و24 ساعة. وتُحسب الجرعة وفق الوزن؛ إذ يحدد للأطفال الذين يقل وزنهم عن 20 كيلوغرامًا مقدار 3 ملغ لكل كيلوغرام، ولمن يبلغ وزنهم 20 كيلوغرامًا فأكثر مقدار 2.4 ملغ لكل كيلوغرام.
أما الكينين، فيُعطى بالتسريب الوريدي وفق جرعات وفواصل زمنية محددة. وعندما يصبح المريض قادرًا على تناول الدواء، يُستكمل العلاج فمويًا. ولا يقتصر التكفّل بالملاريا الشديدة على إعطاء مضاد للملاريا، بل يشمل أيضًا تحري المضاعفات المحتملة ومعالجتها، مثل انخفاض سكر الدم وفقر الدم الشديد والتشنجات والجفاف وصعوبات التنفس. كما تساعد فحوص سكر الدم والهيموغلوبين ووظائف الكلى على تقييم حالة المريض.
إحالة الحالات الخطرة ومتابعتها
يوضح الدليل مسؤوليات المنشآت الصحية بحسب مستوى الرعاية. فعلى العاملين الصحيين المدرّبين في المراكز المجتمعية والصحية استخدام اختبارات التشخيص السريع لتأكيد الحالات المشتبه بها، وإحالة المرضى الذين تظهر عليهم علامات خطورة إلى منشأة مجهزة بالإمكانات اللازمة.
ويشير الدليل إلى أن على مراكز الصحة في المقاطعات إعطاء الجرعة الأولى من العلاج المخصص للملاريا الشديدة قبل نقل المريض، على أن يُنقل ومعه ملفه الطبي. كما ينص على متابعة المريض بعد العلاج وإجراء فحوص مخبرية في الأيام الثالث والسابع والرابع عشر والحادي والعشرين والثامن والعشرين. وتتصل أهمية الالتزام بهذه الإجراءات بسلامة المرضى؛ إذ إن سرعة التشخيص والتكفّل الملائم، خصوصًا لدى الأطفال، قد تحدّ من المضاعفات الخطرة.
