Un guide national de 2023 définit les traitements du paludisme selon le degré de gravité de la maladie. Pourtant, des pratiques observées sur le terrain soulèvent des interrogations sur son application, notamment chez les enfants.

La prise en charge du paludisme aux Comores obéit à des règles précises établies par le ministère de la Santé. Pourtant, les pratiques de certains professionnels sur le terrain semblent parfois diverger des orientations nationales. Le cas d’un enfant de sept ans, conduit dans un poste de santé de la région de Bambao ya Mbwani, mardi 3 novembre dernier, relance la question du respect du protocole thérapeutique.
Selon le témoignage de son père, l’enfant présentait des symptômes de maladie. Après une analyse qui a confirmé la présence du parasite du paludisme, l’agent de santé lui a prescrit de l’Artequick, à prendre en trois prises espacées de 24 heures. 
Le père a administré le premier comprimé le soir même. Après une baisse temporaire de la température, l’état de l’enfant s’est aggravé vers l’aube du lendemain. Conduit en milieu de journée chez une pédiatre, il aurait alors été jugé dans un état grave. La spécialiste a commencé un traitement injectable, puisque, selon elle, «le traitement oral initial n’était pas adapté à la situation clinique» du jeune garçon.

Deux formes de prises en charge

Cet épisode pose une question fondamentale : le traitement du paludisme dépend-il uniquement du résultat positif d’un test ou doit-il surtout être déterminé par l’évaluation de la gravité de la maladie ? Le Guide national de prise en charge du paludisme en Union des Comores, élaboré en décembre 2023 par le Programme national de lutte contre le paludisme (Pnlp), apporte des réponses précises à cette question.
Le document distingue deux formes cliniques : le paludisme simple et le paludisme grave. Cette distinction est déterminante, car les médicaments et les modalités de prise en charge ne sont pas les mêmes.
Le paludisme simple correspond à un diagnostic biologique positif, par test de diagnostic rapide (Tdr) ou examen microscopique, sans présence de signes de gravité. À l’inverse, le paludisme grave est caractérisé par la confirmation de l’infection associée à un ou plusieurs signes de dysfonctionnement des organes vitaux. L’incapacité du malade à prendre correctement des médicaments par voie orale constitue également un élément important de l’évaluation.
Parmi les signes d’alerte recensés dans le guide figurent les convulsions répétées, les troubles de la conscience, le coma, une pâleur extrême, les difficultés respiratoires, les urines foncées, les saignements anormaux et l’impossibilité de s’asseoir ou de marcher sans assistance. Chez l’enfant, ces manifestations doivent particulièrement attirer l’attention des soignants.

Le Coartem en premier 

Autrement dit, un test positif ne suffit pas à déterminer le traitement. Le professionnel doit également examiner le patient et rechercher les signes de gravité avant de choisir la conduite thérapeutique. Le guide rappelle d’ailleurs que le paludisme est une urgence médicale et que le traitement doit être instauré rapidement.
Pour les cas de paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum, parasite responsable de plus de 99 % des infections palustres recensées dans le pays selon l’étude thérapeutique 2022-2023 citée dans le guide, le ministère recommande les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (Act), associées à la primaquine par voie orale.
Le guide mentionne deux associations : l’artéméther-luméfantrine, commercialisée sous le nom de Coartem, et l’artémisinine-pipéraquine, connue sous le nom d’Artequick. Toutefois, son schéma récapitulatif classe le Coartem en première intention et l’Artequick en deuxième intention pour le traitement du paludisme simple.
Le Coartem doit être administré pendant trois jours, à raison de deux prises quotidiennes. Le premier jour, la deuxième prise intervient huit heures après la première. 

Priorité à l’injection 

Les deuxième et troisième jours, les prises sont réparties entre le matin et le soir. La quantité de comprimés dépend du poids du patient.
L’Artequick figure également dans le dispositif thérapeutique. 
Le tableau du guide national prévoit une administration quotidienne pendant trois jours, avec une quantité adaptée à la tranche d’âge et au poids. Pour les enfants de sept à dix ans, il indique un comprimé par jour pendant trois jours. Cette posologie ne dispense évidemment pas d’une évaluation médicale préalable. C’est sur ce point que le protocole établit une distinction particulièrement importante. 
Pour les cas graves, le ministère recommande l’artésunate injectable en première intention. La quinine injectable intervient en deuxième intention, notamment lorsque l’artésunate n’est pas disponible. Contrairement au traitement oral des cas simples, la prise en charge d’un paludisme grave nécessite une administration initiale de médicaments par voie parentérale, c’est-à-dire par injection, pendant au moins 24 heures. Le guide prévoit ensuite un relais par une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine pendant trois jours, dès que le malade est en mesure de prendre et de conserver des médicaments par voie orale. L’artésunate est administré selon un calendrier précis : une première dose à l’admission, puis d’autres doses douze et vingt-quatre heures plus tard. La posologie est calculée en fonction du poids. Pour les enfants de moins de 20 kilogrammes, le guide prévoit 3 mg par kilogramme de poids corporel, contre 2,4 mg par kilogramme à partir de 20 kilogrammes.
La quinine injectable constitue l’alternative prévue par le protocole. Elle est administrée en perfusion selon des doses et des intervalles précis. Une fois le patient capable d’avaler ses médicaments, le traitement oral prend le relais.
La prise en charge ne se limite toutefois pas à l’administration d’un antipaludique. Le protocole prévoit également la recherche et le traitement des complications éventuelles, notamment l’hypoglycémie, l’anémie sévère, les convulsions, la déshydratation et les difficultés respiratoires. Des examens complémentaires, notamment la glycémie, le taux d’hémoglobine et la fonction rénale, permettent d’évaluer l’état du patient.

Orienter le malade

Le guide national précise également les responsabilités des différentes structures sanitaires. Au niveau communautaire et dans les postes de santé, les agents formés doivent utiliser les tests de diagnostic rapide pour confirmer les cas suspects. Les patients présentant des signes de gravité doivent être orientés vers une structure sanitaire disposant d’un plateau technique adapté.
Une précision importante concerne les centres de santé de district : ils doivent administrer la première dose du médicament destiné à traiter le paludisme grave avant le transfert du malade. Celui-ci doit ensuite être évacué avec son dossier médical.
Le document insiste aussi sur la nécessité d’un suivi après traitement. Il prévoit notamment des contrôles biologiques à J3, J7, J14, J21 et J28.
Mais au-delà des prescriptions, l’enjeu est celui de la sécurité des patients. Il faut en effet convenir que chez les enfants particulièrement, une prise en charge rapide et conforme au protocole peut faire la différence entre une évolution favorable et des complications potentiellement mortelles.